肝内门体分流联合脾肾分流栓塞及胃短静脉栓 [复制链接]

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患者男，59岁，以“呕血病史2周”为主诉住院。患者既往乙肝病史30余年。住院查肝脏彩超提醒肝脏缩小，以右叶为主，状态反常，肝表面不只滑，呈结节样改革，肝实践应声粗陋，散布显然不平匀。门静脉骨干内径1.2cm，内透声好，为入肝血流，门静脉血流速率19cm/s。肝动脉血流峰值速率60cm/s,RI:0.79。下腔静脉肝段内径1.1cm。脾厚4.8cm，脾门静脉内径0.7cm，内未见反常应声。超声所见如图1-2。超声诊断：肝强硬。查上腹部增加CT提醒肝脏体积缩小，左右叶比例不调解，表面欠滑润，呈海浪状改革。肝S3段见类圆形稍低密度灶，巨细约15mm，CT值约51HU，增加扫描三期均呈低加强，CT值约53HU、75HU、76HU。肝S7段见小雀斑状低密度灶，径约4mm。肝内、外胆管未见增长景象。脾脏增大，未见反常密度灶。门脉骨干略增粗。未见腹水。CT所见如图3。增加CT诊断肝强硬；脾大；门脉高压。肝内占位，肝癌不能除外。查门脉再建提醒下腔静脉肝段及左、中、右肝静脉近下腔静脉会合处管腔狭隘，腔内未见充足缺损景象。胃底见增粗弯曲血管影。门脉再建如图4。诊断下腔静脉肝段、肝左、中、右静脉近会合部管腔狭隘。

患者肝强硬门静脉高压诊断明白，门静脉高压而至食管静脉曲张出血明白，具有TIPS医治指征，经过门体分流缓和门静脉高压，同时造影栓塞残剩曲张食管胃底静脉，从而低落再发消化道出血危急。连合影象斟酌存在脾肾分流，创议TIPS分流后栓塞脾肾分流道缩小反常分流。斟酌患者肝内占位情景，肝癌不能除外，可术中造影明白肝占位性质及地位，防止TIPS穿刺损伤肿瘤。需术中提防无误穿刺定位，警备肝外血管损伤储出血，防止肝肿瘤损伤出血继发变化。

手术经过如图5-6：患者仰卧DSA床，予以心电监护。右腹股沟区及右颈静脉区常例消*铺巾，2%利多卡因3ml于右腹股沟区中点下1cm处局麻见效后，18G穿刺针穿入右股动脉、股静脉，经导带领丝加入血管鞘，共注入肝素U+生理盐水20ml肝素化。4FCobra导管抉择肝静脉做为定位记号，4FCobra导管插入肠系膜上动脉，予以罂粟碱30mg后行正侧位直接门静脉造影，看来门静脉骨干及左、右支骨干显影，腔内无充足缺损影。右边颈内静脉地域2%利多卡因3ml局麻见效后，18G穿刺针穿刺右颈内静脉胜利，加入6F血管鞘。超滑导丝扶引5F椎动脉导管加入下腔静脉并造影明白后加入支持导丝，沿支持导丝加入RUPS（COOK）中增长鞘增长皮肤及颈内静脉后加入RUPS（COOK）穿刺套装。参考直接门静脉造影明白门静脉相关后沿穿刺鞘加入穿刺针经下腔静脉穿刺门静脉左支胜利，退出穿刺针，沿鞘造影见门静脉显影精良，门静脉显然增长，无造影剂溢出。沿导丝加入猪尾导管于脾静脉造影看来门静脉增宽显然，未见充足缺损，胃短静脉增长弯曲，胃冠状静脉未见显示，切合栓塞后改革。沿导丝加入猪尾导管于脾静脉测压，压力为29.5cmH20。换取法置入Cobra导管并抉择胃短静脉，造影明白脾胃肾分流，造影剂经左肾静脉回流至下腔静脉，经股静脉鞘Cobra导管抉择左肾静脉，STC微导管辅佐抉择脾肾分流道，造影明白后经微导管于脾肾分流道之左肾静脉端释放2枚弹簧圈（BostonScientificInterlock14*30），再经胃短静脉端造影提醒血流显然缓解。STC微导管超抉择胃短静脉后释放2枚弹簧圈（BostonScientificInterlock14*30）后迟缓注入白云胶+罂粟乙碘油乳剂2ml行栓塞医治，栓塞后再经Cobra导管造影提醒胃短静脉及脾静脉分流消逝。退出导管，沿穿刺套装加入2.6m换取导丝于肠系膜上静脉内，沿换取导丝置入6mm*60mm球囊导管（MUSTANG）增长穿刺的下静脉及门静脉间肝实践，看来腰征消逝撤退出球囊。沿导丝加入8mm*80mm球囊导管（MUSTANG）贴附支架，退出球囊导管后沿导丝加入猪尾动脉导管于脾静脉造影见门静脉内血流告成沿支架流入腔静脉转意，门静脉为入肝血流，肝内贯注精良，无造影剂溢出景象，再次于脾静脉测压，压力为17cm水柱。术毕，离别撤出右股动脉、股静脉血管鞘及右颈内静脉内RUPS穿刺套装，穿刺点欺压止血并加压包扎。

采纳血管参与方法行肝内门体分流连合脾肾分流栓塞及胃短静脉栓塞，灵验的低落门脉高压，低落患者消化道出血的危急，切合“无隐语处置大题目”的血管参与外科医治观念。

做家：王锦大连病院，血管外科主治医生

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