房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析 [复制链接]

跟着社会的发达和生齿老龄化的过程，血栓栓塞性疾病发病率逐年增进，我国的房颤患者约万人，每5个脑卒中患者就有1位患者是由于房颤致使[1]。

房颤引发的血震动力学不波动造故意耳处血栓零落致使脑动脉栓塞产生脑缺血梗死是紧要的病发机制，抗凝调节是防范心耳血栓的紧要提防方式，当前罕用的口服抗凝药物有保守的华法林、新式的口服抗凝剂达比加群和利伐沙班[2]，保守的华法林由于价值省钱仍被普遍利用，但其调节窗窄，需调动使国际准则化比值（INR）在2～3之间，太低易栓塞起不到提防成效，太高易引发出血，并且受代谢基因多态性、食品、药物和疾病等成分的影响[3,4,5,6]，需按时监测INR和陆续调动华法林剂量。

由于门诊医生患者多，得空做到患者延续性治理，抗凝临床药师专心于抗凝患者治理，供给全程化药学效劳，从病房、门诊、居家全功夫链治理[7]，保险患者栓塞和出血危机最小化。本文从患者服用华法林期间产生脑梗死溶栓病例的剖析，为临床药师开展干系抗凝药学效劳供给参考。

1病例纲目

患者，女，69岁。因“倏地言语不清1h”于年5月12日住院。

现病史：患者2年前因心慌于我院就医。

年7月14日心电图示：心房抖动，心律次/min，予伊布利特（剂量不详）药物转复后永远口服美托洛尔缓释片47.5mgqd调节，经华法林基因探测该患者CYP2C9*1/*1型、CYP4F2CT型、VKORC1(rs)CT型、VKORC1(rs)GA型，INR监测调动华法林5.75mgqd，口服抗凝，心律保持在70～90次/min，凝血目标INR节制在1.99～3.28之间，摇动较大，华法林剂量随INR调动。

年4月28日查INR3.63暂且诉痰中带血丝，遂停用华法林2d后华法林剂量由原本5.75mgqd，降至3.75mgqd，患者仍诉痰中有血丝，血红卵白降落至94g/L，遂停华法林，方案2d后查INR状况，小剂量连续服用华法林，因过节日未实时监测INR，停药5d后患者突发失语，肢体行动无反常，病发后1h余至我院急诊。以“急性脑梗死”收住院。

既往史：患者既往高血压病史6年余，永远口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd调节，血压节制在/80mmHg左右。无烟酒、药物依赖等不良癖好；无糖尿病、冠芥蒂病史；无过敏史。

住院查体：体温36.6℃，心律70次/min，呼吸18次/min，血压/85mmHg，体品质65kg。神清，精力可，满身皮肤黏膜无*染。双肺呼吸音清，未闻及显然干湿啰音，心律不齐，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，挪移性浊音（-），双下肢不肿。

帮助审查：住院查凝血INR1.03。肝肾机能一般。

临床诊断：脑栓塞，阵发房颤，高血压。

紧要调节历程：患者住院后急诊医生斟酌患者服用华法林，有出血危机，提议患者宅眷保守调节，抗凝而不予溶栓。患者宅眷接洽临床药师，药师提议查INR能否降至一般，如一般，也许主动溶栓，医生采用。

急查INR1.03，但医生仍斟酌出血危机，予低剂量尿激酶50万U,30min内静脉点滴，滴注结尾约30min后患者言语机能复原，病情安稳，窥察24h出血危机。24h后华法林3mg连续抗凝，病情安稳后3d出院，出院INR1.42，嘱院内查动华法林剂量。

2剖析与监护

2.1患者评估及脑梗死原由

第10版《美国胸科医生协会临床练习指南》为房颤患者供给了抗栓调节推举，此中CHADS2积分系统供给了危险分层的准则。根据危险成分积分，分值越大，缺血性脑卒中的危险性越大。患者阵发房颤诊断明晰，病史1年，患者女性1分，高血压1分，年齿大于65岁积1分，CHADS2积分为3分，推举抗凝调节。

根据美国心脏协会（AHA)[8]推举新式口服抗凝剂达比加群mgbidpo或利伐沙班20mgqdpo，次选华法林。患者因经济原由，取舍方剂价值较经济的华法林，对象INR为2～3。但患者未遵照停药2d监测INR的请求，处于抗凝药效未知状况，产生栓塞危机增进，或者是产生脑梗死的紧要原由。

2.2INR反常的原由

诘问病史，该患者服用华法林期间产生急性肠胃炎，服用了复方*连素片、诺氟沙星和颠茄片，详细剂量不详。根据华法林解说书的药物彼此效用，诺氟沙星与华法林有彼此效用，可坚固华法林的抗凝效用，紧要机理是诺氟沙星会影响肠道菌群特为肠杆菌科的菌群均衡[9]，产生肠道细菌合成维生素K2削减，进而坚固了华法林的抗凝效用。

该患者急性肠胃炎就医时未与接诊医生解说本身正在服用华法林，也没有接洽本身心内科的医生和抗凝药师，在服用诺氟沙礼拜间也没有响应调动华法林剂量，产生INR反常抬高。

其余祸者服用的复方*连素片的成份经盘诘为木香、吴茱萸、白芍、盐酸小檗碱等中药，中药成份繁杂，华法林的药动学特点提醒其药物彼此效用多，是以与中药或者会存在未知的药物彼此效用。早在年6月国度药监局由于品质弗成控而不准临盆和贩卖复方*连素片，病院和诊地址利用复方*连素片。

是以，对利用华法林的患者要教导其到正途养息机构的专长门诊就医，服药期间如需服用其余药物应接洽医生或药师。

2.3遗传成分对华法林抗凝效用的影响

患者着手服用华法林3mg逐日口服状况下，INR1.12仍不达标，华法林基因探测提醒，该患者CYP2C9*1/*1型、CYP4F2CT型、VKORC1(rs)CT型和VKORC1(rs)GA型，根据国际华法林药物遗传学协会（IWPC）给出的药物遗传给药算法，INR监测调动华法林5.75mgqdpo抗凝。VKORC1基因决议了华夏人群华法林剂量的影响很大，探索者[10]发觉VKORC1(rs）位点在东亚人群中的变异频次很高，因此在决议华法林抗凝以后，颠末基因探测的办法展望着手剂量有确定意义。

2.4制宁神源性脑栓塞的抗凝调节方案

根据《华夏急性缺血性脑卒中养息指南》[11]，溶栓调节是当前最紧急的复原血流法子，重组机关型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国当前利用的紧要溶栓药。现以为有用营救半暗带机关的功夫窗为4.5h内或6h内。

该患者病发3h内，宜溶栓调节，首选阿替普酶。对缺血性脑卒中病发3h内（Ⅰ级推举，A级左证）和3～4.5h（Ⅰ级推举，B级左证）的患者，应遵照适应证和忌讳证严刻挑选患者，尽量静脉赋予rtPA溶栓调节。

利用办法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，此中10%在首先1min内静脉推注，其余不断滴注1h，用药期间及用药24h内应缜密监护患者。

而该患者因经济原由，没有前提利用rtPA，且病发在6h内，根据指南可参照适应证和忌讳证患者斟酌静脉赋予尿激酶。利用办法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～ml，不断静脉滴注30min，用药期间应缜密监护患者。

该患者的急诊医生以为患者服用华法林期间，出血危机高，不宜溶栓。在临床药师建讲和宅眷请求下只给小剂量尿激酶溶栓，即使获取好的成效，但不契合指南，需求更主动的溶栓尿激酶剂量。同时患者紧要忌讳证为口服抗凝剂，根据指南，华法林INR1.7为忌讳证，而该患者INR为1.03，无忌讳证，应主动溶栓。

急性期抗凝调节虽已运用50多年，但一贯有争议[12]。Cochrane系统评估归入24项随机比较实验共例患者，所用药物包含普遍肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抵制剂等。

其聚会剖析成效显示：抗凝药调节不能低沉随访期末病死率或残疾率。抗凝调节能低沉缺血性脑卒中的复发率、低沉肺栓塞和深静脉血栓产生产生率，但被病症性颅内出血危机抬高所对消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等非凡亚组尚无左证显示抗凝的净疗效。3h内举办肝素抗凝的临床实验显示，调节组90d时结果优于比较组，但病症性出血显著增进，以为超初期抗凝不该替换溶栓疗法。凝血酶抵制剂，如阿加曲班，与肝素比拟具备直接抵制血块中的凝血酶、起效较快、做历功夫短、出血偏向小、无免疫原性等潜在好处[13]。

因此患者在急性期不主见主动抗凝，应根据指南推举意见[14,15]，根据患者美国国立卫生探索院卒中量表（NIHSS）评分来决议抗凝调节的启动机遇，该患者NIHSS评分为7分，为轻度卒中，推举在卒中产生后3d启动抗凝调节，抗凝剂可取舍口服抗凝剂华法林或新式口服抗凝剂。

脑梗死出血转折产生率约为8.5%～30%，此中有病症的约为1.5%～5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影象学显示占位效应、初期低密度征、年齿大于70岁的患者，运用抗栓药物（特为是抗凝药物）或溶栓药物等会增进出血转折的危机。该患者倘使呈现抗凝脑出血的状况，当前尚缺少对其管教的探索左证，也缺少病症性出血转折后如何管教和何时从头利用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高品质探索左证。

当前对无病症性出血转折者尚无非凡调节提议。对需求抗栓调节的患者，可于病症性出血转折病情波动后10d至数周后着手抗栓调节，应衡量是非；关于再发血栓危机相对较低或满身状况较差者，可用抗血小板药物取代华法林。在患者溶栓后抗凝，医生也偏向保守，相较患者达标剂量采用低剂量华法林抗凝，在周全药学监护历程中，没有产生梗死出血转折。

2.5华法林与新式口服抗凝剂叠加利用

关于再次启动华法林抗凝的患者，依然要仔细华法林对立凝卵白C和抗凝卵白S的抵制先于对凝血酶的抵制，因此华法林又及动调节前2d会存在高凝状况，栓塞危机增进，故需求华法林团结肝素或新式口服抗凝剂起码3d，待华法林全部起效后（INR2.0）停用肝素或新式口服抗凝剂，第二种口服方法更轻易为患者采用。

2.6关于房颤患者的脑卒中提防，新式口服抗凝剂更具备药物经济学上风

李超级[16]系统评估达比加群酯在房颤患者抗凝调节中的经济学特点。系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、CNKI、万方和CBM等数据库12项探索，达比加群酯（mgbid）在80岁下列房颤患者抗凝调节中，具备经济学上风。

*碧瑜等[17]对利伐沙班和华法林提防非瓣膜性房颤干系的脑卒中举办了药物经济学评估，为非瓣膜性房颤患者抗凝调节取舍供给了参考，利伐沙班在成本成效方面与华法林相当，在糊口品质上要高于华法林。

3结语

本病例为1例房颤患者华法林过多后停药功夫太长，未按请求监测INR并实时复原华法林调节，产生急性脑栓塞。经干涉诊，临床药师还发觉华法林过多与归并利用调节急性肠炎的药物诺氟沙星或者干系。

由于诺氟沙星可与华法林产生药物彼此效用，致后者效用坚固，INR抬高。其它，临床药师根据归纳评估，提议溶栓调节。医生削减了关于出血的耽心，采用临床药师的提议。颠末尿激酶溶栓调节，患者言语机能复原，好转出院。临床药师还对出院后连续抗凝调节方案的安排提议了修建性意见。

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文件根源：袁冬冬,郭丽萍,于丽,张寒娟,杨玉玲.房颤归并急性脑梗死抗栓调节的病例剖析[J].上海医药,,41(05):65-68.