近日，我院呼吸与危重症医学科和介入治疗科通力合作，在体外膜肺氧合（ECMO）支持下，联合使用经支气管镜冷冻治疗、球囊封堵术和支气管活瓣封堵术等多种呼吸介入治疗手段，配合支气管动脉栓塞术，成功救治一名支气管扩张、大咯血合并严重呼吸衰竭患者。
支气管扩张大咯血，病情危重
患者为一名60岁男性，入院前5天无明显诱因出现咯血，每日咯血量约-ml，医院经过肺CT检查，提示双肺多发渗出影、左肺支气管扩张。经过垂体后叶素、血凝酶等止血及抗炎对症支持后，患者咯血量略有减少，但开始出现呼吸困难。为了进一步诊治，患者来到我院呼吸与危重症医学科求诊。
入院后，患者再次出现大咯血，量约ml，经过医生查体显示，患者右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失。医生给予患者经鼻高流量（流速50L/min，FiO%），但患者脉搏血氧饱和度进行性下降至78%，神志不清，医生们立即为其进行气管插管，呼吸机辅助通气治疗。
常规治疗疗效不佳，命悬一线
患者在机械通气%纯氧条件下，脉搏血氧饱和度仍仅有85-90%，考虑患者存在大咯血所致的气道阻塞，立刻给予患者患侧卧位，加大垂体后叶素泵入剂量，同时给予支气管镜检查。镜下可见，患者气管和支气管内大量血凝块，以左侧为著，经气管镜下吸引、局部止血药物喷洒和冷冻治疗后，清除掉了大部分血凝块，为其置入封堵球囊选择性封堵左主支气管。经过一系列治疗后，患者脉搏血氧饱和度逐渐上升至94-96%。但数小时后，患者再次出现血氧饱和度下降，在%纯氧条件下波动在70-75%。科室主任王玮教授、副主任赵洪文教授立即组织全科病例讨论，并紧急联系胸外科和介入治疗科进行多学科会诊。
经过专家们综合研判，认为患者目前存在肺内多叶段活动性出血，无法准确定位出血肺段或肺叶，不适合外科手术治疗；但患者病情危重，机械通气%纯氧条件下仍不能维持氧合，应立即启动ECMO治疗；在ECMO支持下转运至介入手术室行支气管动脉栓塞术。
冷冻治疗后清理的血凝块
ECMO下血管介入治疗，步步惊心
大咯血与ECMO运行期间的抗凝管理相矛盾，这给治疗带来巨大的挑战。代冰教授、护士长陆常玲、李文扬副教授、侯海佳主治医师、马江伟主治医师、谭伟呼吸治疗师和王聖辰康复治疗师等ECMO团队成员凭借丰富的经验和团队间高效默契的相互配合，在不到20分钟的时间顺利建立ECMO，患者血氧饱和度迅速上升，在无抗凝条件下ECMO运行正常。ECMO团队成员严格按照紧急转运预案，快速有序平稳地将患者转运至介入手术室。介入治疗科张曦彤教授和管宇珩主治医师立即为患者行支气管动脉造影检查，术中显示2支支气管动脉存在异常，进行了支气管动脉选择性栓塞术，术后安返病房。
迅速建立ECMO并转运至介入手术室实施支气管动脉栓塞术
呼吸介入显奇效，转危为安
术后第2天，去除左主支气管封堵球囊后，支气管镜检查发现，患者左肺仍有少量出血，患者氧合指数改善不明显，无抗凝ECMO治疗不能维持太长时间，必须在ECMO滤器失效前有效止血并撤离ECMO，代冰教授、李文扬副教授和刘威护士等经支气管镜仔细查找和反复确认出血部位，在左侧尖后段、舌叶、内后基底段各置入一枚EBV支气管活瓣进行气管选择性封堵术。术后未见其他肺叶肺段有活动性出血，第3天成功撤离ECMO，第7天成功撤离呼吸机。患者之后无咯血，已于近日好转出院。
床旁支气管镜下实施气管选择性封堵术
大咯血是一种呼吸系统急危重症，临床治疗咯血的措施包括药物治疗、支气管动脉栓塞术、肺叶切除术、支气管镜介入治疗。近年来，当药物治疗、支气管动脉栓塞术无效时，支气管镜介入技术发挥着越来越重要的作用。支气管封堵技术通常指在出血支气管置入能够较长期留置的封堵材料，用于封堵出血支气管。支气管活瓣是释放简单，封堵疗效确切的封堵材料，开始被用于治疗药物和支气管动脉栓塞术无效且无法接受肺叶切除术的大咯血患者，目前国内外仅有数篇病例报道。
ECMO体外膜氧合是一种体外生命支持技术，通过动力装置（离心泵）将静脉血液引流至体外，经过人工肺（氧合器）氧合和排出二氧化碳后的血液回输到患者体内，承担气体交换和血液循环功能，可部分替代肺和心脏的功能。对于大咯血患者使用ECMO支持治疗的相关报道极少，短期无抗凝ECMO治疗证明是安全有效的，为大咯血合并严重呼吸衰竭患者进一步的治疗争取了时间。
ECMO支持下极危重患者院内的转运，多种呼吸介入治疗和支气管动脉栓塞术的联合应用，成功救治极危大咯血患者，医院高质量发展理念，医院急危重患者的救治能力。