第四章TACE作为微波消融治疗效果不佳患者的挽救治疗方法
患者一般资料：男，41岁，有乙型病毒性肝炎20年，未接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗。近年来定期体检。
我处接诊前病情资料：该患者于年4月13日体检行腹部超声发现“肝占位”。-4-14医院行肝脏增强磁共振（MRI）提示“肝右叶单发肝细胞癌，大小4.3×3.2cm，伴门静脉右前支癌栓可能”。患者随后入住我院，于-4-16日在超声引导局麻下行经皮穿刺肝肿瘤微波消融（pereutaneousmicrowaveablation，PMWA）术。-5-23日我院复查肝脏增强MRI提示“肝癌行微波术后、病灶活动、门静脉主干及分支癌栓形成”。甲胎蛋白（AFP）迅速升高。疗效评估为疾病进展（progressivedisease,PD）。
年7月放疗科建议针对肝右叶肿瘤活动病灶（含门脉癌栓）行X-刀放射治疗。-8-21日在我院复查肝脏增强MRI提示“肝癌微波消融治疗后肝内多发转移灶（最大病灶3.4*6.8cm）”。疗效评估为PD。-8-23日首次来我处就诊。
我处接诊时情况及诊治分析：患者一般情况可，唯精神状况略差。肝功能Child-Pugh改良分级：A级。阅肝脏增强MRI片见肝内多发肿瘤活动病灶，门静脉内见局部癌栓。结合病史考虑局部消融后肿瘤未达到完全消融效果，肿瘤边缘仍有活性。行放射治疗后AFP有一过性下降，说明患者癌细胞对X射线有一定程度的敏感性。但总体来说，该患者行微波消融联合放射治疗后肝内迅速出现多个转移灶，总体评估肝细胞癌是继续恶化和进展的。
患者TACE术前1周（亦即PMWA及放疗后1个月余）MRI肝脏增强。肝右叶可见多发T1低信号，T2高信号病灶，增强后动脉期病灶不均匀明显强化，门脉期及延迟期呈略低信号。门静脉右支主干及分支内可见低信号充盈缺损影。考虑肝癌PMWA术及放疗术后，肝癌肝内多发转移。门静脉主干及分支癌栓形成可能。
此时患者可以选择的治疗方案有：经导管动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）术、索拉菲尼靶向治疗、DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗。目前多篇文献指出TACE是无法施行外科切除术的PLC患者首选治疗手段，本患者肿瘤血供较丰富，TACE与其他疗法相比预期疗效最好，但属于肝内动脉局部治疗，对门静脉癌栓预期效果不佳；如果门静脉癌栓得不到有效控制，门静脉高压及肝内进一步多发转移风险大，不利于延长生命，因此建议TACE联合索拉菲尼靶向治疗。经过充分沟通后患者最终选择了该治疗方案。
第一次TACE治疗过程：-8-28日在局麻下行第一次TACE术。因患者肝内主要肿瘤病灶位于右叶，故术中超选择至肝右、肝固有动脉注入碘油11ml，吡柔比星40mg。栓塞结束后拍片见肝内病灶充填完全，门静脉末端分支显影，表明栓塞完全。
-9-2日（第一次TACE后第5天）化验AFP为ug/L，较TACE前有快速、显著下降。-10-10日（第一次TACE后43天）在我院查肝脏MRI提示“肝癌综合治疗后，肝内多处病灶内碘油聚集良好”。化验AFP为.7ug/L。肝功能Child-Pugh评分A级。因肝脏MRI增强扫描所见肝内部分病灶周边似仍可见少量强化，且AFP仍未降至正常。于-10-11日予第二次TACE术。术中超选至肝固有动脉注入碘油5ml，吡柔比星20mg。栓塞结束后拍片见肝内病灶充填完全，门静脉末端分支显影，表明栓塞完全，完成介入手术。
第二次TACE后1、3、6、12月时复查AFP波动在2.44-2.8ug/L之间（我院参考值:0-20ug/L，均为正常范围内）。。第二次TACE后1、3、6、12月时复查肝脏增强MRI均显示原发性肝癌（多发）TACE后完全缓解(