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先看看我写的学习笔记，PPT往下翻。一、概述急性冠脉综合征（ACS）
是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以及冠心病猝死。临床上将急性心肌梗死分为5型。
UA和NSTEMI
合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS），病因和临床表现相似但心肌缺血程度不同，UA有新发心肌缺血但不伴有心肌坏死，NSTEMI伴有心肌损害和心肌坏死标志物升高，UA若不及时治疗可能发展为心肌梗死。UA根据临床表现可分为静息型、初发型、恶化型心绞痛，还有继发性UA和变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）。
二、病因和发病机制主要为在不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂或侵蚀基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩、微血管栓塞，导致心肌供氧减少和缺血加重，NSTEMI常因严重缺血导致心肌坏死。
三、临床表现症状
UA病人胸部不适性质与稳定型心绞痛相似但更重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，有多种表现可助诊断，如体力活动阈值降低、发作频率增加等，常规休息或舌下含服硝酸甘油效果不佳，症状不典型者常见于老年女性和糖尿病病人。
体征
体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。
四、实验室和辅助检查心电图（ECG）
急性胸痛病人应在首次医疗接触后10分钟内记录ECG，其可帮助诊断和提示预后，症状发作时ECG意义更大，多数病人胸痛发作时有一过性ST段和T波改变（ST段动态改变是严重冠脉疾病表现，可能发生AMI或猝死），不常见U波倒置，ECG动态改变可随心绞痛缓解而消失或部分消失，若持续12小时以上提示NSTEMI可能，有稳定型心绞痛病史者即使无ECG改变也可根据临床表现诊断UA。
连续心电监护
可发现无症状或心绞痛发作时ST段改变，大量心肌缺血可不伴有心绞痛。
冠脉造影和其他侵入性检查
冠脉造影可明确诊断、指导治疗和评价预后，不同情况的UA病人冠脉病变情况不同，在造影正常或无阻塞性病变的病人中，胸痛可能由多种原因导致，IVUS和OCT可提供更准确的腔内影像信息。
心肌损伤标志物检查
心肌肌钙蛋白（cTn）T及I较敏感可靠，症状发生后24小时内cTn峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑NSTEMI诊断，高敏cTn能提高敏感性，UA诊断主要依靠临床表现及心电图ST-T动态改变，cTn阳性病人预后较差。
其他检查
胸部X线、超声心动图和放射性核素检查结果与稳定型心绞痛病人相似，但阳性发现率更高。
五、诊断与鉴别诊断诊断
根据典型心绞痛症状、缺血性ECG改变以及心肌损伤标志物测定可初步诊断UA/NSTEMI，诊断未明确且病情稳定者出院前可做相关检查，冠脉造影对治疗策略有重要意义。
鉴别诊断
与急性心肌梗死鉴别，包括疼痛部位、性质、诱因、时限、频率、硝酸甘油疗效、气喘或肺水肿、血压、心包摩擦音、坏死物质吸收表现、心电图变化等方面不同。
六、分级和危险分层分级
Braunwald根据心绞痛特点和基础病因对UA进行分级，不同级别一年内死亡或心肌梗死发生率不同。
危险分层
是选择个体化治疗方案的重要参考，GRACE风险模型可用于风险评估，根据GRACE评分分为高危、中危、低危，不同危险分层有不同治疗策略建议。
七、治疗治疗原则
目的是即刻缓解缺血症状和预防严重不良后果，包括抗缺血、抗栓和根据危险度分层进行有创治疗，对可疑UA者要进行检查评估并开始抗栓和抗心肌缺血治疗，低危病人可运动试验后决定是否出院，大部分UA病人应入院治疗，进行性缺血且对初始药物治疗反应差以及血流动力学不稳定的病人应入心脏监护室。
一般治疗
立即卧床休息，应用小剂量镇静剂和抗焦虑药物，部分病人可缓解症状，有高危表现病人应吸氧，监测血氧饱和度，同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。
药物治疗
抗心肌缺血药物
硝酸酯类药物：心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油，必要时静脉应用，有剂量和时间限制，可能出现药物耐受。
β受体拮抗剂：尽早用于无禁忌证病人，高危病人先静脉后口服，中低度危险病人直接口服，选择心脏β1受体选择性药物，调整心率，不单独用于冠脉痉挛。
钙通道阻滞剂：在足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的病人可口服长效钙通道阻滞剂，是血管痉挛性心绞痛首选。
伊伐布雷定：用于有禁忌不能用β受体拮抗剂或钙通道阻滞剂而需要降低窦性心率者。
抗血小板治疗
环氧化酶（COX）抑制剂：阿司匹林负荷量及维持剂量，有出血或消化道损伤风险病人可考虑吲哚布芬替代。
P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛是首选，个别病人有副作用，氯吡格雷也常用，双联抗血小板治疗一般至少12个月，高出血风险病人可降阶治疗。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：阿昔单抗等，目前国内替罗非班应用较多，推荐在接受PCI术中或保守治疗病人使用，不建议常规术前使用。
环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：包括西洛他唑和双嘧达莫。
抗凝治疗
普通肝素：静脉注射后静滴维持，监测APTT调整用量，使用2-5天为宜，后可改为皮下注射，需监测血小板计数。
低分子量肝素：疗效优或相等，有抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性作用，根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，无需实验室监测，肝素诱导血小板减少症发生率更低。
磺达肝癸钠：选择性Ⅹa因子抑制剂，能减少心血管事件且降低出血风险，是出血风险增加时保守策略病人的抗凝首选。
比伐芦定：直接抗凝血酶制剂，用于PCI术中抗凝，有推注和静滴剂量要求。
调脂治疗
UA/NSTEMI为极高危人群，应尽早启用降脂治疗，目标值是LDL-C＜1.4mmol/L且与基线相比降低50%，他汀类药物首选，可联合用药。
RAAS抑制剂：如果无禁忌证，24小时内应给予口服ACEI、ARB或ARNI。
冠状动脉血运重建术
经皮冠状动脉介入术（PCI）：是UA/NSTEMI病人血运重建的主要方式，根据危险程度选择不同侵入治疗策略，严重左心室功能不全者可能需要心脏辅助装置。
冠状动脉旁路移植术：主要受益者是病变严重PCI达不到完全血运重建或不适合PCI的病人、有多支血管病变的糖尿病病人、合并机械性并发症的病人。
八、预后和二级预防UA/NESTEMI急性期一般2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高，住院期间死亡率低于STEMI，但长期心血管事件发生率与STEMI接近。
出院后要坚持长期二级预防药物治疗，包括双联抗血小板治疗、他汀类药物、β受体拮抗剂和ACEI/ARB/ARNI，严格控制危险因素，进行康复和体育锻炼。
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