跟李叶阔博士后一起学习心脏超声，本期将深入探讨一种微创治疗房间隔缺损的方法——房间隔缺损封堵术。我们将从多个角度全面解析这一技术，包括其历史背景、封堵器的结构特点以及临床应用等方面。图展示了房间隔缺损封堵器的多个视角。左图为双面长轴纵断面示意图，清晰呈现了封堵器的结构特点；中图为封堵器侧面观，可以更详细地观察到其形态；右图则提供了左房面观的视角，有助于我们全面理解封堵器的设计。接下来，我们将探讨房间隔封堵器术后不同阶段的大体病理变化。图2展示了房间隔缺损封堵器术后不同阶段的大体病理变化，上三幅图为山羊动物试验结果，下三幅图则是人体情况。接下来，我们将深入探讨房间隔缺损封堵术的诸多优点，以及该手术的适应症和禁忌症。
房间隔封堵器术的手术方式（一）手术路径经皮穿刺经股静脉路径这是传统的介入手术路径，但输送鞘管对患者血管条件有一定要求，对于婴幼儿等血管发育不够完善者，存在损伤血管的风险。
经皮穿刺经颈内静脉路径相较于股静脉，颈内静脉更粗，这减少了输送鞘尺寸的限制，缩短了手术路径，并提高了心内操作的灵活性。
经胸小切口路径通过胸骨旁、右侧胸或右腋下小切口，直接经右心房进行房间隔缺损的封堵。此路径短，操作控制容易，大大提高了手术的安全性和准确性。若经静脉封堵失败，可在术中转为经胸封堵，因鞘管角度和封堵距离的改善，提高了手术成功率，成为传统封堵手术的一种有效替代。
（二）影像导引方式数字减影血管造影（DSA）DSA虽能清晰显示血管结构，但患者和医护人员均暴露于X线下，受到辐射损伤的风险。此外，碘油造影剂也可能对患者造成身体损害。另外，DSA无法显示心内结构及缺口周边毗邻解剖关系。
超声心动图包括经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）。TTE可清晰显示封堵器的形态位置、毗邻结构及缺损边缘情况，且无需全身麻醉及呼吸机支持，操作灵活。但受患者体型影响，分辨率可能不如TEE高。而TEE引导下封堵手术需全身麻醉及气管插管，可能引发术后并发症。
（三）操作步骤经皮穿刺股静脉路径（）对成人患者进行利多卡因局部麻醉，对儿童患者进行静脉麻醉，随后在右股静脉处进行穿刺，并置入鞘管，通过鞘管注入肝素；（2）在超滑导丝的引导下，将导管经PFO送至左上肺静脉；（3）根据PFO的大小，选择适当型号的封堵器左、右盘面，并安装好封堵器。若采用超声检查来选择封堵器，则需要结合患者的年龄、ASD最大缺损直径的测量值来挑选合适的封堵器。此外，超声还可以测量房间隔总长度，以判断封堵器是否能顺利展开；（4）沿导丝将输送鞘送至左房；（5）撤出鞘芯和导丝，然后通过鞘管送入封堵伞；（6）到达左房后，释放左房面封堵器，整体回拉至房间隔位置，再释放右盘面；（7）进行多次推拉试验，以确认封堵器的形态和位置。术中可以通过DSA、TTE超声或TEE超声来观察封堵器的形态、位置以及残余分流情况。若使用超声观察，需注意几个关键点：在超声四腔心切面上，封堵器应夹闭在房间隔两侧；在超声大动脉短轴切面上，若主动脉缘无残端，则封堵器与主动脉应呈“Y”字形；在超声剑下两房心切面上，封堵器应夹闭在ASD的残缘上，且无明显残余分流。确认封堵器形态及位置良好后即可释放封堵器；（8）对右股静脉进行局部加压包扎，术后制动6小时。给予阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗6个月，之后改为阿司匹林单抗治疗年；（9）术后需多次复查心脏超声，以检查封堵器是否有脱落和脱位、栓塞、血肿等情况，以及是否存在残余分流；（0）定期进行随访。
经胸小切口路径（）患者在手术室内接受气管插管全麻；（2）在右侧胸骨旁第三或第四肋间、胸壁上做长约2至5厘米的切口，进入右侧胸腔；（3）推开肺叶，打开并悬吊心包，进行全身肝素化处理；（4）在右心房壁双头针带垫片缝内外两个荷包，并在荷包中心打孔；（5）在TTE超声或TEE超声的引导下，将已安装封堵器的外鞘管置入并通过ASD；（6）打开左房面伞，整体回拉，使左房面伞贴近房间隔。（7）展开右房伞，并进行多次推拉测试；（8）在手术过程中，利用TTE超声或TEE超声持续观察封堵器的形态、位置以及残余分流情况，并根据需要调整封堵器；（9）当封堵器的位置和形态确认无误后，完全释放封堵器；（0）紧密缝合右房壁切口，并逐层缝合胸壁；（）术后制动6小时。患者需服用阿司匹林和氯吡格雷双抗药物6个月，之后改为阿司匹林单抗治疗年；（2）术后需定期复查心脏超声，以监测封堵器是否出现脱落、移位、栓塞、血肿等问题，并检查是否存在残余分流及参与分流情况；（3）定期进行随访，以确保患者的恢复情况良好。图2展示了术后不同阶段封堵器的大体病理情况，上三幅图来自山羊动物试验，而下三幅图则来自人体。这些图片有助于我们更深入地了解封堵器的变化过程。接下来，我们将介绍一例临床病例，展示TEE引导下经皮ASD封堵术的实际应用。图3展示了TEE引导下经皮ASD封堵术的全过程。首先，在术前阶段，图中箭头所指即为中央型ASD的位置。接着，导丝经过股静脉进入右房，其头端位置如箭头所示。然后，导丝顺利地穿过ASD，从右房进入左房。最后，输送鞘通过右房，穿过ASD，成功进入左房，为封堵术做好了充分准备。图4展示了TEE引导下经皮ASD封堵术的关键步骤。首先，为了撤出导丝和输送鞘芯，医生进行了必要的操作。接着，封堵器通过输送鞘，自右房穿过ASD，顺利进入左房。之后，医生依次释放了左房伞和右房伞，并进行了多次推拉试验，以确保封堵器的位置稳固。最后，在确认一切无误后，医生完全释放了封堵术，标志着手术的圆满结束。下期预告：心脏的“十字交叉”究竟隐藏何处？其复杂程度令人费解。这究竟是一种怎样的先天性心脏病？让我们共同探寻答案，敬请期待下一期的揭晓。