房颤患者之不一样的腹痛
AstoryinNBICU
原创：刘丹琴编辑：翁一如叶恭杰
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AstoryinNBICU
事情是这样的，一位70多岁的老奶奶，刘某某，既往有“高血压病”，血压控制的不是很好。另外还有“房颤”病史，未正规治疗及服药。就在不久前的一天，刘奶奶出现了剧烈腹痛，并呕吐大量胃内容物。大家会想，肯定是吃坏肚子了，急性胃肠炎？要么就是常见的阑尾炎？胆囊炎？胰腺炎？等等，不管是什么原因，医院的要紧。于是刘奶奶被家里人送至我院，当班的刘丹琴主治医师追问病史，发现近期并没有吃剩菜剩饭，也没有暴饮暴食等等，当时的心电图提示：1.心房颤动伴快心室率2.前侧壁T波低平3.左心室高电压。查腹部CT：肠系膜上动脉密度增高伴周围稍模糊。刘医师马上发现血管有问题，于是立马再做了一个腹部增强CT，结果很明确，就是肠系膜上动脉栓塞。
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治疗经过
为什么刘奶奶肠系膜动脉会栓塞？纠其病因，很可能是房颤发作后栓子脱落至肠系膜血管从而使相应血管堵塞。至于治疗，如果选用药物治疗，效果缓慢，并且栓子溶不掉的话肠子可是会持续缺血坏死的。既然是肠子血管问题，刘医师跟急诊医生当即请了血管介入科和普外科会诊，当时外科未明确的急诊手术指征，经过家属反复商议，家属选择了创伤稍小的介入，看介入手段能不能把栓子取掉、溶掉，必要时再手术治疗，故血管介入科急诊行“肠系膜上动脉造影+置管溶栓术”，术后患者仍有腹痛，且心率快，血压下降，出现了休克。考虑情况危急，外科当机立断，行急诊剖腹探查术，术中发现小肠广泛缺血坏死，进一步行“腹腔镜探查+开腹小肠切除术”。术后转入NBICU进一步治疗，进入ICU后，刘奶奶出现了顽固性的低血压，血色素也不稳定。当班的刘丹琴主治医师跟叶龙强副主任医师、董绉绉主任医师、李桃红主任医师商讨病情后，积极扩容、升压维持血流动力学稳定，控制心室率，合理的抗生素应用，足量的营养支持，再加上外科积极换药，腹腔引流管引流等对症支持治疗，历时5天的ICU住院治疗，刘老太太顺利转至普通病房，而在李惠利的第20天，刘奶奶总算是康复了出院了。
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主任总结
宁波市医疗中心李惠利东部院区ICU董绉绉主任医师介绍，肠系膜上动脉在肾动脉的上方起自腹主动脉的前壁，因该动脉为大部分肠道供血（见图一、二），故发生栓塞则可出现严重后果。急性肠系膜上动脉栓塞为少见的急腹症病因，起病隐匿，但进展迅速，病死率为30％～80％，庆幸的是CTA诊断该病的灵敏度和特异度均95%。该病最常见的症状就是突发腹痛，伴或不伴恶心、呕吐，根据栓塞的程度和部位不同，临床症状会有差别，当患者一旦诊断为急性肠系膜上动脉栓塞，首先评估是否有急诊手术指征，若有明确的手术指征，立即手术，若无明确手术指征可考虑先介入治疗，若栓子未溶掉，立即手术治疗。
图1
图2
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疾病预防
那么这类疾病怎么预防呢？对于房颤导致的急性动脉栓塞，除了肠系膜上动脉，还有心脑血管意外，四肢动脉血栓栓塞，这些都是可以通过药物预防的。但事实上，很多人有房颤自己都不知道，尤其是老年人，医院看病，对房颤的知晓率和治疗的依从性差，最终导致动脉栓塞事件频频发生。故董主任在此提醒广大群众，对于存在心房颤动的患者，需要规律服药，定期复查，若出现腹痛，就诊时需及时主动提供相关病史，以免耽误病情判断。
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