CaseoftheWeek
患者，女性，58岁。因“发作性胸闷9年，发现二尖瓣前叶腱索断裂1月”入院。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
病程经过：
.12.12行“二尖瓣关闭不全瓣膜成形术”，手术顺利，麻醉清醒后言语及肢体活动正常。术后口服华法林。
.12.：00入睡前尚正常。
.12.17（瓣膜术后第5天）05:30家属发现患者无言语应答、右侧肢体活动差，神经内科会诊查体：嗜睡，混合性失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。右上肢未及明显自主活动，针刺右下肢略有床面回缩动作，左侧肢体可见自主活动，右侧病理征（+）。NIHSS：16分（意识1+凝视2+面瘫2+上肢4+下肢4+失语3）。
06:37行头颅CT未见明显异常（见图1）。该患者为围手术期卒中，有溶栓禁忌，与患者家属反复积极沟通后同意并签署颅内动脉取栓手术知情同意书。
图1.术前头颅CT，ASPECT评分5分
14:30股动脉穿刺成功，行颅内动脉机械取栓手术，术中造影发现左侧颈内动脉末端闭塞（见图2），进行了两次支架机械取栓（SWIM技术），支架取出较硬的暗红色血栓（见图3），血管完全再通（见图4），血流灌注达到mTICI3级。
图2.DSA示左侧颈内动脉末端闭塞
图3.取出的暗红色血栓
图4.DSA示取栓后血管完全再通
15:35手术结束。
.12.18（取栓术后第1天）NIHSS：9分（面瘫1+上肢3+下肢2+感觉2）。复查头颅CT示左侧大脑半球梗塞（见图5）。
图5.颅CT示左侧大脑半球梗塞
.02.22（取栓术后2个月）门诊随访，症状完全恢复正常，mRS0分，复查弓上动脉CTA左侧颈内动脉C5段管腔轻度狭窄（图6）。继续抗凝卒中二级预防治疗。
.03.09（取栓术后14个月）门诊随访，病情平稳，复查弓上动脉CTA左侧颈内动脉C5段管腔轻度狭窄（图7）
图6..02.22弓上动脉CTA
图7..03.09弓上动脉CTA
围手术期脑卒中颅内动脉取栓术
围手术期脑卒中主要指术中或术后30天内发生的脑卒中，是严重的并发症，致残率、致死率高，一旦发生，其致死率可达26%-40%，大大增加了医疗费用、严重影响患者临床预后。围手术期AIS的发生与手术部位、手术方式及手术复杂程度有关，有研究表明心脏及大血管手术的围手术期脑卒中发生率达1%-6%，而非心脏及大血管手术的围手术期脑卒中发生率仅0.1%-0.6%。围手术期脑卒中分为出血性和缺血性脑卒中两种。出血性卒中的发生率很低，主要为急性缺血性脑卒中（Acuteischemicstroke,AIS），约占95%。围手术期AIS的发生机制主要为低灌注和栓塞。大量统计数据表明，围手术期栓塞性脑卒中的发生呈双峰型，45%发生在术后第一天，55%发生在平稳度过麻醉期后。
而近期大型手术史及抗凝药物应用增加出血风险，此类患者存在静脉溶栓禁忌，颅内动脉取栓是改善患者临床预后的重要手段。
根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗诊疗指南》，取栓治疗的相应推荐如下：
1.适应证
（1）年龄在18岁以上?
（2）大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗?前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介人治疗；前循环闭塞发病在6~24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗?
（3）CT排除颅内出血?蛛网膜下腔出血?
（4）急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞?
（5）患者或法定代理人签署知情同意书?
2.禁忌证
（1）若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准?
（2）活动性出血或已知有明显出血倾向者?
（3）严重心?肝?肾功能不全?
（4）血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L?
（5）药物无法控制的严重高血压?
以下这些都不是禁忌证：血小板数量?凝血功能?口服抗凝药?梗死面积较大?既往有脑出血病史?
3.指南推荐：
?对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：①发病前mRS评分为0分或1分；②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6h内（I级推荐，A级证据）?
?对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，如发病前mRS评分1分?ASPECTS6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）?
?如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理（I级推荐，A级证据），且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（I级推荐，B级证据）?
?对于大脑前动脉?椎动脉?基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）。
?对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内介入治疗（I级推荐，A级证据）?
?对发病16~24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内介入治疗（II级推荐，B级证据）?
?各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证（II级推荐，B级证据）?
?对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者，进行取栓治疗可能是合理的，其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择（II级推荐，C级证据）?
注：DAWN临床影像不匹配标准：
（1）年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积21ml；
（2）年龄18~79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积31ml；
（3）年龄18~79岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积31~51ml?
DEFUSE-3灌注-梗死核心不匹配标准：核心缺血区70ml,低灌注区与坏死区体积比值1.8且不匹配区域15ml?
参考文献：
刘新峰,孙文,朱武生,叶瑞东,韩云飞.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志,,51(09):-.
编辑：王张阳
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