围手术期病人下肢深静脉血栓的预防及治疗对 - 动脉栓塞

TUhjnbcbe - 2022/4/16 18:48:00

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下肢深静脉血检（LDVT）形成是围手术期病人常见的并发症，国人的发生率较欧美国家低，但随着人们生活水平的提高，其发病率呈逐年上升的趋势。围手术期内病人长期卧床，血流缓慢，伴有静脉壁损伤和血液凝固性增高等病理生理改变，大大增加了小腿腓肠肌静脉和（或）髂股静脉血栓形成的可能性。一旦发生深静脉血栓，随时可能脱落导致肺栓塞（PE），危险极大。血栓形成后易于附着于血管壁，未经溶解的血栓可发生机化，在此过程中静脉瓣膜受到破坏甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即产生血栓形成后综合征（PTS），严重影响病人术后生存质量。因此，如何防止围术期深静脉血栓形成对病人来说至关重要。笔者对围手术期LDVT的处理对策进行总结，以早期预防、早期诊断、早期积极治疗。

　　1.围手术期LDVT的早期预防

　　LDVT与手术创伤关系密切，在邻近下肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免静脉内膜损伤。病人术前应停止吸烟，应积极纠正术前存在的凝血功能异常、肝功能异常，并注意控制血糖。原则上，术后早期应床上活动，争取短期内下床活动。早期活动有助于改善全身血液循环，减少因下肢静脉淤血而引起的血栓形成。早期活动要循序渐进，逐步增加活动量。一般先在床上开始小量运动，鼓励病人深呼吸和咳嗽，早期进行被动运动，包括足趾和踝关节伸屈活动、下肢肌群松弛和收缩的交替活动、间歇翻身等。但病人如有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭，或有特殊固定和制动要求等情况时，则不应强求早期活动。机械预防的方法主要有间歇性腿部充气压迫疗法和阶梯压差性弹力袜（除伴有下肢缺血的病人）二者均可采用，以增进下肢静脉血液回流。
　　对具有危险因素的病人，术前应进行LDVT风险的评估，并以此为依据对这些病人作预防性抗凝治疗（表1）。术前预防性抗凝治疗的药物主要包括：（1）低分子肝素（LWMH）。（2）低剂量普通肝素。对术前已服用维生素K拮抗剂等口服抗凝药物的病人常需暂停口服药物，改用低分子肝素或普通肝素抗凝，即选用过渡（桥接）抗凝策略。临床实践中的综合评估还需要考虑随着病人年龄的增长，LDVT和PE的发生率逐渐升高的因素；脓*症病人早期（6天）即为LDVT的高发期，尽管接受了抗凝治疗，LDVT的发生率仍可达5%左右；妊娠及产褥期、服用激素类药物史也是发生LDVT较重要的危险因素。

表1LDVT危险因素评估分层及预防措施

　　对采用治疗剂量LMWH进行过渡性抗凝的病人，术前24h给予最后一剂，其剂量减半。对采用治疗剂量静脉普通肝素进行过渡性抗凝的病人，应在术前约4h停用普通肝素。对接受外科小手术或其他介人性操作、并已接受了治疗剂量的LMWH的病人，如果术后24h止血情况良好，可恢复术前的抗凝治疗方案。对接受大手术或高出血风险的手术（如脊柱手术、关节置换等）、并计划术后继续抗凝的病人，术后应将治疗剂量的LMWH或普通肝素抗凝治疗推迟48～72h；或采用小剂量LMWH、普通肝素抗凝；或不用任何抗凝治疗。应避免在术后短时间内使用治疗剂量的抗凝药物。

　对使用维生素K拮抗剂的病人，术前5天暂停使用；在止血满意和没有活动性出血的前提下，术后12～24h恢复维生素K拮抗剂的使用。对曾行心脏机械瓣置入、既往有静脉血栓病史或房颤而行抗凝治疗的围手术期病人，应满足：（1）行人工双叶机械瓣植入，不伴房颤，无中风的危险因素（糖尿病、高血压、年龄＞75岁）。或（2）末次深静脉血栓（DVT）、PE发生于12个月以前，且没有血栓形成倾向或患有癌症。或（3）房颤病人的CHADS2评分为0～2，且没有中风或TIA病史时，视为LDVT低危病人，不推荐过渡性抗凝。对LDVT高危病人，应当使用过渡性抗凝。对LDVT中危病人，则根据其出血风险和血栓形成风险综合考虑是否行过渡性抗凝治疗。

　　具有较高的心血管事件危险因素，且使用阿司匹林作为二级预防心血管疾病的病人，术前应继续服用阿司匹林；具有较低的心血管事件风险因素，且使用阿司匹林作为一级预防心血管疾病的病人，术前7～10天停止服用阿司匹林；冠脉搭桥术后，同时使用阿司匹林和其他抗血小板药物（如氯吡格雷）的病人在术前5天停止服用除阿司匹林以外的抗血小板药物。在临床中，应综合考虑病人出血的危险性，针对病人进行个体化的、适当的术后止血，以确定恢复LMWH或普通肝素抗凝的时间，应避免对所有术后病人在同一时间恢复抗凝治疗。

　　2.围手术期LDVT的早期诊断

　　许多LDVT病人缺乏典型临床表现和客观证据，约60%的初发病人没有临床症状，而有症状的病人中仅1/4超声检査或静脉造影阳性。LDVT的症状和体征差异很大，根据深静脉受累部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环的建立和血管壁或血管周围组织的炎症情况而定。LDVT最常见的临床表现为一侧肢体（多好发于左下肢）的突然肿胀、皮肤发白，伴有腓肠肌部位疼痛、挤压痛（Hcman征），伴有浅静脉曲张、應窝或股管部位压痛。个别病人深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛缺血，形成“股青肿”皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。LVDT若同时并发肺栓塞，可表现为突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛，査体可见发绀、体循环淤血症状。上述LDVT的临床表现多不典型，诊断必须依靠客观检査。根据美国胸科医师学会（ACCP）年的指南建议，对于疑诊为首发的LDVT病人，常规采用Wells评分（表2）来指导诊断流程，而不是所有病人均做相同的检査。

表2Wells评分系统（分）

注：根据Wells评分行LDVT危险分层。低风险：≤0分；中等风险：1～2分；高度风险：≥3分，Wells评分低、中、高病人发生LDVT的可能性分别为5%、17%和53%
　　对Wells评分低的病人，应行D-二聚体水平检测或彩色多普勒超声（CDFI）检査。如D-二聚体检测阴性，不需作进一步检査；如D-二聚体检测阳性，推荐超声检査。如超声检査阳性按DVT处理。
　　对Wells评分中度风险的病人，应行高敏感性D-二聚体水平检测、超声检査。如高敏感性D-二聚体检测阴性，不需要作进一步检査；如高敏感性D-二聚体检测阳性，推荐行超声检査。如进一步超声检査阴性，周后重复超声或重复检测高敏感性D-二聚体检査，若继续阴性，则不需进一步检査，如为阳性，则1周后重复超声检査。
　　对于Wells评分高的病人，首选超声检査。如超声检査阳性，按DVT处理；如超声检査阴性，则进行下列检査：（1）1周后重复超声检査；（2）高敏感性D-二聚体检测，如检测阴性，不需进一步检査；阳性者1周后复査超声；（3）下肢静脉造影。

　　D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，其浓度升高提示血栓形成。但D-二聚体特异性较差，妊娠、感染及肿瘤病人也会升高，所以D-二聚体阳性并不能确诊LDVT；对Wells评分高的病人不能仅依据D-二聚体阴性排除DVT的诊断。

　　3.围手术期LDVT的早期治疔

　　早期治疗LDVT目的在于预防PE，减轻血栓后并发症，缓解症状。早期积极治疗LDVT，对降低病死率和致残率十分有效。一般治疗包括卧床休息，抬高双下肢（高于心脏水平约20～30。），避免在膝下垫枕以防加重血液回流不畅。在此期间注意保持体液平衡，防止血液浓缩，保持大便通畅，并避免用力排便以防血栓脱落。

　　抗凝治疗是LDVT最基本的治疗手段，其作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧支循环的开放、缓解症状争取条件。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。

　　普通肝素通过与AT-m结合，催化灭活Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa和Ⅻa等凝血因子发挥抗凝作用。常规静脉使用，先以～U或按80U/kg的负荷剂量静脉推注，继以18U/（kg·h）的剂量进行维持。应注意维持血液中稳定和足够的肝素浓度，最初24h每4～6h测定活化部分凝血酶时间（APTT），根据APTT调整用量，使其在正常对照1.5～2.5倍范围内。达稳定水平后，改为每天测定APTT1次。体内AT-m缺乏会造成肝素抗凝作用失效。因此，在使用肝素抗凝时如有条件应监测AT-m水平和抗因子Ⅹa活性。

　　LMWH与普通肝素相比，抗因子Xa活性更强，具有较好的抗血栓效果，无需实验室监测。不同低分子肝素的剂量不同，应根据体重给药（1U/kg或1mg/kg），一般1.5mg/kg每日皮下注射1次，或1.0mg/kg每日皮下注射2次，且对于过度肥胖、极度消瘦及孕妇宜监测血中抗因子Ⅹa活性。

　华法林为经典口服抗凝药物，应用华法林最初的4～5天需要与肝素重叠使用，一般情况下首次剂量5mg，以后每日剂量根据国际标准化比率（INR）调整，当连续两天测定的INR达到2.5（2.0～3.0），或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林治疗。发生LDVT后口服华法林抗凝的疗程至少为3～6个月，并注意华法林与其他药物相互作用及含维生素K食物的摄入，定期检査INR。

应用抗凝药物治疗LDVT应正确掌握其禁忌证，以下情况应慎用或禁用：出血性疾病或有出血倾向、肝肾功能严重不全或恶病质的病人；溃疡病出血或肺部疾病咯血病人；难以控制的高血压；妊娠初3个月或最后3周，产后及哺乳期慎用。

溶栓治疗：

常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶。溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%。溶栓可最大程度地维护瓣膜的正常功能。但溶栓一般不作为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。

介人治疗：

相对于全身溶栓，通过导管将溶栓药物送到血栓局部行介人溶栓可达到更理想的效果（特别是髂股静脉的血栓）。部分围手术期LDVT病人需要行介人放置下腔静脉滤器，可以有效降低PE的发生率。放置下腔静脉滤器的主要指征：（1）已发生肺栓塞；（2）血栓蔓延到下腔静脉；（3）在规范抗凝的情况下仍发生栓塞；（4）有出血现象不能使用抗凝剂者；（5）病人处于脑血管意外或重大外科围手术期，抗凝治疗可能导致致命性出血者；（6）髂静脉内存在漂浮血栓者。由于放置永久型滤器须抗凝治疗，因此对无LDVT复发倾向的病人，放置临时性滤器更为合适。

手术治疗：

在深静脉血栓形成的急性期时，血栓与血管壁尚无明显粘连，取栓较为容易，且对血管壁内皮细胞损伤小。但此时手术取栓并不优于抗凝治疗、溶栓治疗等药物治疗方法，因此并非首选治疗方法。但对未超过48h的“股青肿”病人，宜尽早手术取栓。参考文献（略）（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，32（11）：-.作者单位：医院ICU）来源：外科创新论坛

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